DADOS DO PROPRIETÁRIO
Nome completo do proprietário sem abreviatura*:
Telefone de contato*:
E-mail de contato*:
Data de Nascimento*:
Nacionalidade*:
CANAC:
CPF / CNPJ (somente números)* :
DADOS DO OPERADOR
Nome completo do operador sem abreviatura*:
CPF / CNPJ (somente números)*:
DADOS DA AERONAVE / ENVELOPE TIPO BALÃO LIVRE TRIPULADO
Prefixo / Matrícula:
Cores Predominantes:
Patrocinador / Marcas:
Fabricante (Se não souber, escreva “sem informação”):
Volume em metros cúbicos ou pés cúbicos, identificar (se não souber, escreva “sem informação”).
Capacidade de Pessoas a Bordo, incluindo o piloto (se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação (se não souber, escreva “sem informação”):
CME Nº (Certificado de Marca Experimental):
CAVE Nº (Certificado de Autorização de Voo Experimental)
Validade do CAVE (Certificado de Autorização de Voo Experimental)
Enviar pelo e-mail [email protected] - Fotos do balão com o prefixo e a arte aplicadas - Foto da plaqueta metálica do envelope, se tiver - Cópia do CME - Cópia do CAVE
DADOS DO SEGURO DA AERONAVE
Nome da Seguradora
Quais garantias RETAS estão seguradas (Retas 1, 2, 3 e 4) RETA 1RETA 2RETA 3RETA 4
Nº da Apólice. Se não tiver a apólice ainda o nº da proposta emitida
Validade:
Enviar pelo e-mail [email protected] Certificado do Seguro Aeronáutico
HORAS E POUSOS / ÚLTIMA VA (VERIFICAÇÃO DE AERONAVEGABILIDADE) OU RIAM (RELATÓRIO DE INSPEÇÃO ANUAL E MANUTENÇÃO)
Total de horas desde a última RIAM ou VA. Se balão novo, então nº de horas desde o início de sua operação:
Total de pousos desde a última RIAM ou VA. Se balão novo, então nº de pousos desde o início de sua operação:
Enviar pelo e-mail [email protected] Último CVA ou RIAM
CADERNETAS / DIÁRIO DE BORDO / CIV
Possui caderneta de controle de horas de voo do ENVELOPE? SIMNÃO
Possui caderneta de controle de horas de voo do MAÇARICO ou QUEIMADOR? SIMNÃO
Possui caderneta de controle de horas de voo do CESTO? SIMNÃO
Possui controle dos cilindros de gás propano usados? SIMNÃO
Possui DIÁRIO DE BORDO? SIMNÃO
Possui LOGBOOK? SIMNÃO
MANUAIS E FICHA DE PESAGEM
Possui Manual de Operação e Montagem? SIMNÃO
Possui Manual de Manutenção? SIMNÃO
Possui Ficha de Pesagem? Do Envelope SIMNÃO
Do Cesto com tarugos, corda de resgate e extintor? SIMNÃO
Do Maçarico ou Queimador completo? SIMNÃO
De Cilindros vazios? SIMNÃO
De Cilindros cheios? SIMNÃO
DADOS DO MAÇARICO OU QUEIMADOR DO BALÃO LIVRE TRIPULADO
Maçarico é SIMPLES, DUPLO, TRIPLO OU QUÁDRUPLO? SIMPLESDUPLOTRIPLOQUÁDRUPLO
Modelo (Se não souber, escreva “sem informação”):
Com ou sem mangueira Chama-Piloto? COMSEM
Última revisão registrada (se não souber, escreva “sem informação”):
Mangueiras tem menos de 10 anos, e tem como comprovar (se não souber, escreva “sem informação”):
Enviar pelo e-mail [email protected] Fotos do maçarico e das mangueiras. Foto de alguma marcação no maçarico, se tiver. Cópia da compra de mangueiras dentro do prazo de 10 anos.
DADOS DOS CILINDROS DE GÁS PROPANO DO BALÃO LIVRE TRIPULADO
Quantos cilindros serão verificados? 01 cilindro02 cilindros03 cilindros04 cilindros05 cilindros
Qual o volume do cilindro?
Fabricante do cilindro (Se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo do cilindro (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série do cilindro (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação do cilindro (se não souber, escreva “sem informação”):
Cilindro com ou sem válvula Chama-Piloto? COMSEM
O cilindro têm capa boa e com uma espuma de 25mm de espessura (se não souber, escreva “sem informação”)?
Última revisão registrada no cilindro (se não souber, escreva “sem informação”):
Última limpeza registrada no cilindro (se não souber, escreva “sem informação”):
Tem Teste Hidrostático com menos de 10 anos, e tem como comprovar (se não souber, escreva “sem informação”)?
Enviar pelo e-mail [email protected] Foto superior do cilindro. Foto lateral do cilindro sem capa. Foto da plaqueta de identificação do cilindro, se tiver. Cópia do certificado de teste hidrostático dentro do prazo de 10 anos, ou o que o fabricante determinar.
Qual o volume do cilindro 01?
Qual o volume do cilindro 02?
Fabricante do cilindro 01 (Se não souber, escreva “sem informação”):
Fabricante do cilindro 02 (Se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo do cilindro 01 (se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo do cilindro 02 (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série do cilindro 01 (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série do cilindro 02 (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação do cilindro 01 (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação do cilindro 02 (se não souber, escreva “sem informação”):
Cilindro 01 com ou sem válvula Chama-Piloto? COMSEM
Cilindro 02 com ou sem válvula Chama-Piloto? COMSEM
O cilindro 01 têm capa boa e com uma espuma de 25mm de espessura (se não souber, escreva “sem informação”)?
O cilindro 02 têm capa boa e com uma espuma de 25mm de espessura (se não souber, escreva “sem informação”)?
Última revisão registrada no cilindro 01 (se não souber, escreva “sem informação”):
Última revisão registrada no cilindro 02 (se não souber, escreva “sem informação”):
Última limpeza registrada no cilindro 01 (se não souber, escreva “sem informação”):
Última limpeza registrada no cilindro 02 (se não souber, escreva “sem informação”):
Tem Teste Hidrostático com menos de 10 anos para o cilindro 01, e tem como comprovar (se não souber, escreva “sem informação”)?
Tem Teste Hidrostático com menos de 10 anos para o cilindro 02, e tem como comprovar (se não souber, escreva “sem informação”)?
Enviar pelo e-mail [email protected] Fotos superiores de cada cilindro. Fotos laterais de cada cilindro sem capa. Fotos da plaqueta de identificação de cada cilindro, se tiver. Cópia do certificado de teste hidrostático dentro do prazo de 10 anos, ou o que o fabricante determinar de cada cilindro.
Qual o volume do cilindro 03?
Fabricante do cilindro 03 (Se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo do cilindro 03 (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série do cilindro 03 (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação do cilindro 03 (se não souber, escreva “sem informação”):
Cilindro 03 com ou sem válvula Chama-Piloto? COMSEM
O cilindro 03 têm capa boa e com uma espuma de 25mm de espessura (se não souber, escreva “sem informação”)?
Última revisão registrada no cilindro 03 (se não souber, escreva “sem informação”):
Última limpeza registrada no cilindro 03 (se não souber, escreva “sem informação”):
Tem Teste Hidrostático com menos de 10 anos para o cilindro 03, e tem como comprovar (se não souber, escreva “sem informação”)?
Qual o volume do cilindro 04?
Fabricante do cilindro 04 (Se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo do cilindro 04 (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série do cilindro 04 (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação do cilindro 04 (se não souber, escreva “sem informação”):
Cilindro 04 com ou sem válvula Chama-Piloto? COMSEM
O cilindro 04 têm capa boa e com uma espuma de 25mm de espessura (se não souber, escreva “sem informação”)?
Última revisão registrada no cilindro 04 (se não souber, escreva “sem informação”):
Última limpeza registrada no cilindro 04 (se não souber, escreva “sem informação”):
Tem Teste Hidrostático com menos de 10 anos para o cilindro 04, e tem como comprovar (se não souber, escreva “sem informação”)?
Qual o volume do cilindro 05?
Fabricante do cilindro 05 (Se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo do cilindro 05 (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série do cilindro 05 (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação do cilindro 05 (se não souber, escreva “sem informação”):
Cilindro 05 com ou sem válvula Chama-Piloto? COMSEM
O cilindro 05 têm capa boa e com uma espuma de 25mm de espessura (se não souber, escreva “sem informação”)?
Última revisão registrada no cilindro 05 (se não souber, escreva “sem informação”):
Última limpeza registrada no cilindro 05 (se não souber, escreva “sem informação”):
Tem Teste Hidrostático com menos de 10 anos para o cilindro 05, e tem como comprovar (se não souber, escreva “sem informação”)?
DADOS DO CESTO DO BALÃO LIVRE TRIPULADO
O Cesto é SIMPLES ou COM COMPARTIMENTOS? SIMPLESCOM COMPARTIMENTOS
Quantos compartimentos têm?
Capacidade de Pessoas a Bordo?
Tamanho aproximado do cesto (largura, comprimento, altura externa?
Fabricante do cesto (Se não souber, escreva “sem informação”):
Modelo do cesto (se não souber, escreva “sem informação”):
Nº de Série do cesto (se não souber, escreva “sem informação”):
Ano de Fabricação do cesto (se não souber, escreva “sem informação”):
Última revisão registrada no cesto (se não souber, escreva “sem informação”):
Última limpeza registrada (se não souber, escreva “sem informação”):
Tem extintor de incêndio? SIMNÃO'
Validade do Extintor:
Tem corda de resgate e qual o tamanho?
Tem dois acendedores extras? SIMNÃO'
Enviar pelo e-mail [email protected] Fotos do cesto de vários lados. Foto da plaqueta metálica de identificação do cesto, se tiver.
INSTRUMENTOS
Possui altímetro? SIMNÃO
Possui variômetro? SIMNÃO
Possui termômetro? SIMNÃO
PLACARES
Você tem as identificações de EXPERIMENTAL? SIMNÃO
Você tem as identificações dos LIMITES OPERACIONAIS? SIMNÃO
ALGUM PROBLEMA OU OCORRÊNCIA A RELATAR?
Esta é a primeira versão do formulário on-line. Por favor, indique perguntas e assuntos que devem constar desse formulário para a melhoria da operação e segurança no balonismo.
Obrigado. ADB Brasil
